作者简介　王瑾 医生　美国圣路易斯 Missouri Baptist 医院感染科

　　Gloria Zhang 医生　美国 Cleveland Clinic 病理科

　　新冠变种，一个没走一个又来；疫情，一波未平一波又起。新冠大流行接近两年，疫苗接种满一年，我们现在处于一个什么样的状态？

　　下图是约翰霍普金斯大学的平均每日新病例报告：绿色为美国数据，去冬今春的最高峰后，4月有小幅增高，落下后8月开始攀升至10月高峰，下降后经历了短暂平台期，最近又开始逐渐攀升。我们正处在下一波新高峰的上升期。

　　美国政府也是在做事情的，这一年，除了各种操作鼓励大家打疫苗之外，近期推出了一系列的措施，包括：

　　所有成年人可以打加强疫苗

　　推动儿童疫苗来保护孩子们并保障返校上课

　　为所有人提供免费家用自测试剂盒

　　加强国际旅行安全措施，保持开放

　　建立快速应急队伍来援助局部病例激增

　　提供药物，减少住院和死亡

　　继续为全球接种疫苗努力

　　一、疫苗的效果怎样？

　　从2020年12月正式开始打疫苗，有整整一年的时间了。疫苗的效果怎样？CDC的数据给我们清晰地展示出了疫苗的效果。在下面这张图里，是今年四月份到十月份的数据，黑色是没有接种疫苗的人群，蓝色是完全接种疫苗的人群。可以明显看出二者之间的差别。新发病例和死亡病例的曲线几乎完全一致。

　　https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#rates-by-vaccine-status

　　▶ 疫苗与年龄

　　下图是不同人群因为COVID-19而住院的情况，蓝色是没有打疫苗的人群，绿色是完全接种疫苗的人群。我们可以看出不管是在18岁以上的成年人还是12岁到17岁这个年龄段的青少年，没有接种疫苗人的风险，远远高于打过疫苗的人。

　　事实上，在各个年龄组，没打疫苗的人群的感染Covid-19的几率都远远高于打过疫苗的人群。下图中，同样年龄组颜色相同，虚线为没打疫苗的，实线为完全接种疫苗的。所有的虚线组都远高于实线组

　　▶ 不同疫苗的作用

　　下面两张图比较了不打疫苗和打不同疫苗的人群的感染率和死亡率，黑色是没有打疫苗的人群，其他颜色分别代表接种不同疫苗的人群。橙色-Janssen, 蓝色- Pfizer， 绿色- Moderna。我们可以看出黑色与其他几组的明显区别。结论显而易见：不管你打哪种疫苗都比不打疫苗强！

　　小结

　　与完全接种疫苗的人相比，未接种疫苗的人 COVID-19 检测阳性的风险更大，死于 COVID-19 的风险更大

　　所有年龄组，未接种疫苗的人的发病率高于相同年龄组完全接种疫苗的人

　　所有年龄组，未接种疫苗的人的死亡率都高于相同年龄组完全接种疫苗的人

　　完全接种三种疫苗产品(Moderna、Pfizer-BioNTech、强生的Janssen)中的任何一种的人的病染和死亡率远低于未接种疫苗的人

　　二、加强疫苗和混打疫苗

　　▶ 疫苗的效力随时间而下降

　　这张图总结了一些不同的研究的共同发现：疫苗的效力，随着时间而下降。

　　图片来自Eric Topol from twitter

　　▶ 突破性感染

　　没有一个疫苗或者药物是100%有效的。新冠疫苗也不例外。

　　随着时间推移，突破性感染在增加，不过，大部分住院和死亡病例仍然是没有打过疫苗的

　　与没打疫苗的人相比，突破性感染者往往是轻症，住院或者发展为重症/死亡的可能性更小

　　获得疫苗突破性感染的人可能具有传染性

　　大部分突破性感染发生在老年人或者免疫低下的人群

　　下图来自华盛顿州的相对完整而详细的追踪记录，灰色部分是没有接种疫苗的病例，蓝色部分是突破性感染的病例。我们可以看到从七月份开始突破性感染的病例逐渐增加，慢慢趋于平缓。绝大多数新确诊病例依然是没有接种疫苗的人，突破性病例占比在10%到20%之间。

　　纽约州突破性感染截止11/19/2021的数据

　　https://coronavirus.health.ny.gov/covid-19-breakthrough-data：

　　179,502 例实验室确诊的突破性感染，占12岁以上接种两针疫苗人数的1.4%

　　11,051 例住院的突破性感染，占12岁以上接种两针疫苗人数的0.09%

　　▶ 加强疫苗的效果怎么样呢？

　　下图是辉瑞公司提供的加强疫苗的数据。红色是安慰剂对照组，蓝色是加强疫苗组，可以很明显看出安慰剂组的累计病例明显高于加强疫苗组。该结果显示加强疫苗可以有效地增加保护力。研究还发现以加强疫苗的保护效果与年龄、性别、种族，身体状况等条件都没有关系。

　　是骡子是马，实战见分晓。以色列超过80万人的大数据最近发表在NEJM，结果显示：在打完第二针5个月以上的人群中，接种加强疫苗的比没打加强疫苗的新冠死亡率降低90%。

　　https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2115624

　　▶ 加强疫苗的副作用

　　下面是接种Moderna加强针后的副作用。跟之前的第二针疫苗所带来的副作用很相似，主要包括局部疼痛、头疼、疲惫感、肌肉痛、关节痛和寒战。大部分反应在两三天后消失。每个人自己对加强疫苗的反应可以参照第二针时的反应。

　　▶ 混打疫苗

　　一般情况下，疫苗比自然免疫产生更多的中和抗体，提供更多的保护。轻度感染者的抗体生成变化很大，有些人甚至根本没有生成抗体。

　　研究发现混打疫苗的效力更强。各种混搭效果可以参考下图。

　　各种混搭中最强的居然是感染后+ mRNA疫苗。感染过COVID-19 之后又接受一针mRNA 疫苗的人对多种病毒变体产生了特殊的免疫力。这些人甚至可能对类似的从动物传到人类的病毒有一定的保护作用。对于没有自然感染新冠的人，加强疫苗可能提供类似的广泛的保护。

　　https://www.nature.com/articles/d41586-021-02795-x

　　三、儿童青少年疫苗

　　截止到12/10/2021，大约15.7%的感染病例是未成年人。死亡率很低，992例死亡，不到死亡总人数的0.1%。然而，感染新冠的儿童青少年大约10%有长期COVID症状， 还有些孩子感染后出现罕见却严重的多系统炎症综合症, 到11/30/2021, 已有5973例报道。

　　FDA及美国儿科协会都认为疫苗的好处大于风险

　　https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#demographics

　　https://www.aamc.org/news-insights/scary-and-confusing-when-kids-suffer-long-covid-19

　　在美国，5岁以上的孩子都可以打Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA。5-11岁的疫苗剂量更低 (10 micrograms) ，接种针头也更小，12岁以上及成人疫苗剂量为30 micrograms.

　　疫苗副作用主要包括注射部位疼痛、疲惫感、头疼、发热、肌肉关节痛、淋巴结肿大、食欲不振等。通常持续1-3天，绝大部分两天后消失。在5-11岁年龄组的临床试验中没有发现心肌炎或者心包炎。

　　四、治疗及新药

　　感染早期是病毒复制活跃期，抗病毒治疗可能最有效的。主要使用单克隆抗体、瑞德西韦(Remdesivir)、和FDA给予紧急使用授权的巴瑞替尼（Baricitinib) 。曾经使用的恢复期血清治疗因为没有明显效果已经弃用，激素则保持着治疗骨干的地位，中晚期加用托珠单抗（Tocilizumab）等免疫调节剂。

　　10月，默克的抗病毒新药molnupiravir 以首款抗新冠口服药的身份闪亮登场，中期试验50%有效，最终以30%的有效率低调收场。

　　11月，辉瑞的抗病毒口服新药Paxlovid 出场。最近2/3期临床试验的最终结果依然惊艳：如果在症状出现后3天内服药，预防住院的有效率达到89%，如果在症状出现后5天内服药，预防住院的有效率达到88%，预防65岁以上老人住院的有效率能达到94%，这说明这个新药对新冠病毒感染后能起到相当好的预防病毒复制，从而减轻病症的发生和恶化。最新的体外试验结果也表明，这个新药对奥米克戎变异毒株也有一定的效果。

　　12月，FDA批准了阿斯利康的预防新冠感染的长效单克隆抗体Evusheld,临床试验中该抗体可以把感染的风险降低77%，亮点在于预防感染。

　　五、奥米克戎

　　11月初在南非出道，目前已经登陆70多个国家。奥米克戎在欧洲已成燎原之势，欧洲卫生官员们预测，明年1月份它会主导欧洲流行。在美国，奥米克戎也在以前所未有的速度攻城略地，目前至少已经行走在30多个州。

　　南非对20多万名新冠感染者(包括7万名奥米克戎感染者)的分析结果发现，两剂辉瑞疫苗预防奥米克戎感染的有效率从预防德尔塔的80%有效率降为33%，预防住院的有效率从93%降到70%。英国对奥米克戎变异毒株的最新研究分析发现，家庭传染风险是德尔塔的3.2倍，再感染风险是德尔塔的5.2 倍。打了两剂阿斯利康疫苗对预防奥米克戎感染基本无效，如果混打第三剂辉瑞疫苗，那么预防感染的有效率是71%。而打了两剂辉瑞疫苗对预防奥米克戎感染的有效率大约为40%，如果打了第三剂辉瑞疫苗，则有效率会上升到76%。也就是说，加强疫苗可以把突破性感染奥米克戎的风险压低到接近Delta 变种的水平。

　　目前唯一可以庆幸的是，现有数据显示奥米克戎的致病性并不强，但愿这一情况可以一直保持下去。虽然奥米克戎引起的症状相对较轻，但是如果感染的人数足够多，尤其是有基础疾病的人感染上，后果还是会比较严重。目前美国各地大部分住院病人依然是没打疫苗的人，所以没有打疫苗的还是建议尽快去打疫苗，已经打过二针的，应该尽快去打加强针。

　　病毒是要靠复制来繁衍生存的，希望FDA能尽早批准辉瑞的新药Paxlovid 来对抗新冠的传播和感染，尤其是对抗传播性非常强的奥米克戎。

　　而我们，要靠多层防护，即使是打了新冠疫苗，也还要戴口罩，勤洗手，保持社交距离。

　　又一波大浪袭来，但愿，奥米克戎是终结疫情的推手。