400元的新农合，为何要一催再催？农民为何不愿缴？

　　每到年底，千千万万个农村的基层干部，就开始忙起来了，一年一度的城乡居民医保征缴工作，进入了艰难的收尾期。

　　据报道，在部分地区，为了完成硬性指标，村干部不得不自掏腰包搞起了“垫付”。一项本该兜底民生的普惠政策，演变成催缴的拉锯战。问题出在哪里？

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　　2025年，城乡居民医保个人缴费标准为400元，财政补助640元。2026年的财政补助标准提升到700元，个人缴费标准维持400元——这是近年来首次停止上涨。

　　相对富裕的城市中产也许会不太理解，一年只需要400元兜底，可能只是几杯咖啡，或者一顿烧烤、火锅的开销，为什么很多农民都不愿意缴纳呢？

　　如果以城市的消费标准，去对照广大农村家庭的生存现实，无疑会陷入“何不食肉糜”的认知误区。

　　将时针拨回2003年。为了解决农民因病致贫、因病返贫的问题，新型农村合作医疗制度正式启动试点。当时为了给农民减负，推动新农合迅速覆盖，参保门槛很低——个人缴费标准，只需要10元。

　　20多年来，个人缴费标准一路攀升，从10元到400元，整整40倍的涨幅。这一数字的绝对值，或许在很多人的支付能力之内，但增长曲线却极其陡峭。

　　可以算一个简单的经济账——过去这些年，农民种植稻谷、小麦的亩产收益，翻了40倍吗？外出务工的日薪翻了40倍吗？显然没有。

　　对一个典型的三代同堂家庭，四五口人的保费，加起来要2000元左右了，这可能意味着，几亩地的全年利润几乎要悉数上交，甚至可能还得倒贴。

　　当医保支出与收入增长严重脱节，这种“剪刀差”带来的痛感，自然会削弱参保意愿。

　　国家医保局发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》显示，城乡居民医保的参保人数，从2019年开始逐渐下降，2019年到2023年分别同比减少0.3%、0.8%、0.8%、2.5%和2.1%。

　　有官方人士此前表示，参保费人数下降背后，是部分人员流向了职工医保，但同时也坦承，“最近几年，确实有一些农村居民不再缴纳城乡居民医保”。“断缴潮”并不是空穴来风，相当一部分人选择了不要医保兜底的“裸奔”。

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　　农民不愿意参保，远不止于费用本身，更深层次的原因在于，投入和产出之间的失衡。

　　在新农合早期，设有个人账户，农民感冒发烧买药，能直接抵扣，“钱还是自己的”，获得感强。

　　随着门诊统筹改革的推进，个人账户取消。虽然改革初衷是提高统筹层次，增强共济能力，但对于一年到头不去医院的人群，尤其是常年劳作、习惯“小病扛一扛”的农民来说，每年400元的投入，仿佛打了水漂。

　　他们容易形成一种朴素认知：自己交的钱，都用来给别人兜底了。

　　而且在现实中，一些药品在医保内外，存在两套价格——不刷卡是一个价，刷了卡反而更贵。

　　少部分医疗机构为了套取医保资金，对参保患者进行过度医疗，小病大治、过度检查、开高价药，甚至会出现，医保报销后的自费部分，比完全自费还要贵的怪诞现象。

　　当医保基金变成“唐僧肉”，当患者发现自己交了保费，反而要掏更多的钱，信任危机便会悄然蔓延。

　　此前有学者调查发现，城乡居民医保基金结余，呈现出一种悖论，“越富越亏、越穷越省”。

　　通俗点来说，在欠发达地区，由于财政底子薄、抗风险能力弱，地方医保管理部门往往采取防御性的控费策略，通过提高起付线、严控报销范围等手段，来人为压低支出，从而产生医保基金大量结余。

　　而恰恰是这些低收入地区，老百姓对医疗减负的渴望最迫切。

　　一边是医保资金躺在账上“睡觉”，另一边是百姓的看病负担依旧较重，这种“有钱不敢花”的资金闲置，无疑是对参保人权益的隐性亏欠。

　　当然，这背后也有流动人口的制度性原因。

　　欠发达地区大量人口外流，他们在大城市工作，但医疗缴费仍然在户籍地，由于全国统一结算尚未实现，受制于异地就医报销的繁琐，许多外出务工人员在外地生病了，也未必能用上医保。

　　缴纳的保费，未能转化为有效保障，客观上减少了基金支出，造成老家医保基金的“被动性结余”。这笔钱省下来了，却没能真正用在为流动人口健康护航的刀刃上。

　　在个人缴费标准不断上涨的背景下，凡此种种，都在不断侵蚀居民的参保意愿。

   资料照片　(图片来源：NOEL CELIS/Getty Images)

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　　为了提升参保意愿，各地纷纷设定了“待遇等待期”，简单来说，在规定窗口期内缴纳保费，可以正常享受待遇，但如果延迟补缴，需要等待一段时间，才能够正常享受医保待遇。

　　这本质上是一种惩罚机制，虽有一定震慑作用，却无法根本解决参保意愿低迷的问题。真正的出路在于，提升医保制度的性价比和获得感。

　　首先，国家层面应承担更大的兜底责任，加大补贴力度。

　　我们不能忘记，今天的农民群体，尤其是老一代农民，曾为国家工业化和城市化做出过巨大的历史牺牲。然而，在社会保障领域，他们长期处于被忽视的边缘地位。

　　以养老保险为例，长期以来，城乡居民养老金与城镇职工养老金，存在巨大的双轨制鸿沟，许多农村老人每月的养老金，只有一两百元，与城市退休人员动辄数千元甚至上万元的待遇，有着天壤之别。

　　在养老保障尚显薄弱的背景下，医疗保险，是他们防止因病返贫的最后一道防线。因此，在医保筹资上，理应给予农民群体更多的倾斜，提高财政补贴标准，切实减轻个人缴费负担。

　　当然更不容忽视的是，要挤干医疗体系的水分。

　　如果看病贵的根源不除，再高的报销比例，也会被虚高的药价吞噬。对此，要严厉打击医药机构的价格欺诈、过度诊疗行为，确保改革红利真正惠及普通农民。

　　针对农村地区“小病拖、大病扛”的特点，还应进一步降低门诊报销门槛，简化异地报销流程，让农民在村卫生室、镇卫生院，就能享受到实实在在的报销便利，而不是因为手续复杂而主动放弃权益。

　　400元，对于庞大的医保基金而言，或许只是沧海一粟，但对于一个面朝黄土背朝天的农民家庭来说，它关乎对未来的信心，也关乎对医保制度的信任。

　　解决新农合断缴问题的根本，不在于村干部的催缴手段有多硬，而在于制度设计上，是否足够人性化，是否真正回应了弱势群体的生存焦虑。

　　只有正视广大农民的历史贡献，通过真金白银的投入，切实降低他们的负担，才能让这张全民健康的防护网，起到更大的兜底作用。