最近，袁腾飞在美国发了一条朋友圈，引起了国内互联网的热议。

按照他自己的描述，他带孩子看儿科医生时，医生注意到妻子脚上长了一个很大的水泡，建议她尽快处理。于是，下午一家人去了当地的Urgent Care，也就是通常用来处理非生命危险、但需要较快就医问题的医疗机构。

事情处理完毕后，袁腾飞又因为赶着接孩子，在学校附近开车超速，被警察拦下。他说自己以前只在电影里见过这样的场面，这次算是亲身体验了一回。

而更让他头疼的事情还在后面：回到家后，他又收到了一张医疗账单，金额高达13500美元。

他感叹，在中国看一辈子病可能都花不了这么多钱。离开熟悉的环境，原本以为焦虑会有所缓解，没想到反而加重了。

这条朋友圈传回国内后，迅速成为争论的焦点。

一些人认为，袁腾飞过去经常介绍西方社会，如今真正到了美国，才发现西方并没有想象中那么好。还有人借此重新讨论所谓的“美国斩杀线”，认为美国是富人的天堂、穷人的地狱，而中国的医疗保障反而更加优越。

但是：我们真的可以仅凭这张账单，就判断美国的医疗制度究竟怎么样吗？

首先，我们并不知道这13500美元具体对应什么医疗服务，也不清楚它保险后的金额，还是患者最终需要支付的金额。

我们也不知道袁腾飞当时是否拥有医疗保险。如果有，他购买的是什么保险？

假如一个刚到美国的人还没有购买医疗保险，那么他在美国看病，确实可能面临非常沉重的经济负担。但如果他拥有保险，最终需要自己支付的金额可能与账单上的初始金额相差很大。

当然，有保险也不代表看病就一定便宜。保险可能存在免赔额、共付额、网络医院限制等问题，患者仍然可能承担相当高的费用。

因此，这张账单可以说明美国医疗费用存在让人震惊的可能性，却不能直接说明所有美国人看病都要花这么多钱。

美国医疗费用高昂、保险体系复杂，以及部分人因为负担不起费用而推迟就医，都是美国社会长期面对的现实问题。

不过我更想讨论的是：这些问题究竟是怎么产生的？

美国医疗是不是完全交给了资本？美国政府为什么不直接管起来？美国有没有公共医疗保险？为什么一个发达国家仍然会有人看不起病？

如果我们真的想理解美国医疗，就必须先放下一个简单的判断：东西贵，就是因为资本贪婪；东西便宜，就是因为政府为人民着想。

现实远比这个复杂。

一、美国不是没有公共医疗保险，而是有好几套不同的保障体系

因为种种众所周知的原因，我们普遍对美国医疗的印象是：美国没有全民医保，所有人都要自己购买商业保险，一旦生病就可能倾家荡产。

这就像是一个人在漆黑的房间只摸到了大象的脚趾，然后把触摸到大象脚趾的感觉当成了大象一样。

美国并不是一个完全依靠个人掏钱看病的国家。它拥有规模庞大的公共医疗保障体系，同时又保留了商业保险在医疗服务支付中的重要地位。

根据美国人口普查局公布的数据，2024年，美国约92%的人口在全年某个时期拥有医疗保险，约8%、即2710万人全年没有任何医疗保险。

美国并不是大多数人都没有医疗保险。但不同人群拥有的保险不同，保障范围不同，自己承担的费用也可能差别很大。

在美国医疗体系中有这么几个主要角色。

1. Medicare：主要保障老年人的公共医疗保险

Medicare是美国联邦政府建立的医疗保险项目，主要面向65岁及以上的老年人，也覆盖符合条件的部分残障人士和特定疾病患者。

Medicare并不是简单的政府免费医疗。它有不同的组成部分，参保人可能需要支付保费、免赔额和共付费用。

2. Medicaid：主要为符合条件的低收入人群提供保障

Medicaid由联邦政府和州政府共同出资，主要为符合条件的低收入人群及其他特定群体提供医疗保障，包括符合资格的儿童、孕妇、部分残障人士和老年人等。各州在联邦规则允许的范围内，可以对资格、具体保障和部分实施方式作出不同安排。

3. 商业医疗保险

除了以上的公共医疗保险，美国还有规模庞大的商业医疗保险体系。

对于有工作的人来说，最常见的保险来源是雇主。

企业与保险公司签订保险计划，为员工提供医疗保障。企业通常会承担一部分保费，员工则通过工资扣款等方式承担另一部分。

4、没有雇主保险、也不符合Medicare或Medicaid资格的人。

这部份人群可能通过个人保险市场购买商业保险，也可能因为保费过高、收入不稳定或其他原因而没有保险。这也是美国医疗制度最容易出现保障缺口的地方。

2024年，美国约92%的人口在全年某个时期拥有医疗保险，约8%、即2710万人全年没有任何医疗保险。就业保险是最常见的保障形式，覆盖了约53.8%的人口；Medicare覆盖约19.1%，Medicaid覆盖约17.6%。这些比例存在交叉，同一个人可能同时拥有不止一种保险。

有一个问题是不可回避的，如果一个人是属于没有社保的那8%，那美国高昂的医疗费用确实会让看病就医成为这类人相当沉重的负担。

美国医疗费用为什么高？先要理解医疗服务背后的真实成本

首先，美国是一个劳动成本较高、医疗技术研发投入较大的国家。要理解这一点，我们需要分别从医生和护士的劳动报酬，以及医疗技术的研发成本两个方面来看。

1、美国医生和护士的工资为什么高？

我们可以先看一组数据。

根据美国劳工统计局的数据，2024年，美国注册护士的年薪中位数为93600美元，医生和外科医生的年薪中位数则在20万美元以上。

这说明，美国医疗服务需要支付相当高的专业人员工资。医院支付的也不只是医生和护士拿到手的工资，还包括雇主承担的福利、保险和其他用工成本。

为什么会形成这样的成本？

首先是整体工资水平的差异。美国的生活成本、劳动市场和工资水平与我们不同。

医生的培养需要长期投入。在美国，成为医生通常需要先完成四年本科教育，再接受四年医学院教育，随后根据专科不同，完成三至九年的住院医生培训。部分医生还需要接受一至三年的专科进修。漫长的培养过程意味着教育资源、培训时间和专业训练都需要付出成本。人们是否愿意高成本投入一个行业和这个行业的收入成一定正比关系。

更重要的是，我们还可以从劳动者的角度理解这个问题。

一个社会如何分配经济增长的成果，决定了劳动者能够获得怎样的报酬。美国较高的工资水平与其经济发展水平、劳动生产率、劳动力供需和劳动制度等因素有关。劳动者的工资、福利和工作条件，也会影响医院提供医疗服务的成本。

2、美国医疗技术为什么需要如此庞大的研发投入？

相比医疗服务中的工资，医疗技术研发的成本更容易被忽视。

我们平时看到一种新药上市，往往会忽略在新药真正进入市场之前，背后可能已经经历了多年甚至十多年的研究。

以创新药为例，从发现候选化合物，到进行实验室研究、动物试验、人体临床试验，再到监管机构审查和上市后的安全性监测，每个阶段都需要投入资金。更重要的是，研发并不一定成功。许多候选药物会在临床试验中失败，之前的投入也就无法通过销售成功上市的药物收回。

美国一项发表于2024年《美国医学会杂志·网络开放》的研究，估算了2000年至2018年间美国新药研发的平均成本。研究发现，如果只计算直接研发支出，平均成本约为1.727亿美元；如果把研发失败项目的成本计入，估算值会上升至5.158亿美元；进一步计入资本成本后，估算值达到8.793亿美元。

这当然不是说每一种新药都要花费近9亿美元才能研发成功。但这至少说明研发新药存在一定的风险，所以它需要稳定的资金来源，以及能够让研发者合理预期未来收益的制度。

3、美国的研发投入究竟有多大？

根据美国商务部 SelectUSA 项目引用的美国药品研究与制造商协会（PhRMA）数据，2023年，美国生物制药企业的研发支出约为960亿美元，超过其销售额的20%。

这个数字反映的是美国生物制药企业的研发投入，而不是美国政府的全部医疗支出，也不是整个美国医疗行业的研发总额。但它足以说明，创新药研发是一个需要持续投入大量资金的产业。

美国在这一领域的优势，也不是仅仅依靠几家大型药企建立起来的。大学和研究机构提供基础研究，政府科研经费支持大量早期科学探索，生物技术初创企业把研究成果转化为候选药物，风险投资和资本市场为高风险项目提供资金，大型药企则通过研发、临床试验、注册审批和商业化能力推动药物上市。

例如，一种新药背后的科学发现，可能最初来自大学实验室，随后由初创企业继续开发，再通过与大型药企合作进入临床试验和商业化阶段。研发链条上的不同参与者，都需要相应的资金支持和收益预期。

4、专利保护为什么会影响药品价格？

新药研发需要投入大量资金，但一旦药物上市，如果其他企业能够立即复制其核心成果，并以更低价格销售，那么最初承担研发风险的企业就可能难以收回投入。

因此，美国通过专利制度和药品监管中的市场独占期，为符合条件的创新药提供一定时期的竞争保护。

美国食品药品监督管理局（FDA）说明，美国专利期限通常为自专利申请日起20年。不过，药品从专利申请到获得上市批准往往需要较长时间，因此药品上市后实际剩余的专利保护时间可能短于20年。此外，美国还设有不同类型的药品市场独占期，例如符合条件的新化学实体药物通常可以获得五年的监管独占期。这些独占期与专利保护并不是同一回事。

专利保护的制度逻辑是：在一定时期内限制竞争，为创新者提供回收研发投入、获得合理收益的机会；在保护期结束后，其他企业可以在符合监管要求的前提下生产仿制药，从而引入竞争。

美国商务部的资料显示，美国处方药中，按处方数量计算，仿制药占九成。专利到期或相关专利被成功挑战后，符合FDA要求的仿制药可以进入市场。

所以，专利制度并不只是保护企业，也涉及创新激励与市场竞争之间的平衡。

 美国医疗的真实问题是什么？

在对美国医疗有一个大概了解后，我们再回头来看看美国医疗当下的问题是什么？

1、保险覆盖不等于没有负担

Medicare 主要保障老年人和符合条件的部分残障人士，Medicaid 主要保障符合条件的低收入人群，许多劳动者则通过雇主获得商业保险。

但拥有保险并不意味着看病不需要花钱。根据美国医疗保险研究机构 KFF 的2025年调查，美国雇主提供的家庭医疗保险年均总保费达到26993美元，其中员工平均承担6850美元，其余部分主要由雇主承担。

根据美国劳工统计局的数据，2025年美国全职劳动者的周薪中位数为1204美元，折算成年收入约62600美元。也就是说一份家庭医疗保险的年度总保费（不考虑雇主承担的部分，只计算员工自己承担的6850美元），相当于其年收入的约11%。

当然，我们也不能忽略雇主的缴费，它也是企业用工支出的一部分。

而且，保费只是获得保险的成本，并不意味着看病就不需要另外付钱。参保者还可能需要支付免赔额、共付额和共同保险。KFF 的调查显示，2025年，在设有一般年度免赔额的雇主保险计划中，个人平均免赔额为1886美元。

2、医疗服务价格过高，保险公司也未必能压下来

美国不同医院和医生集团与保险公司之间，需要通过合同谈判确定支付价格。如果一家医院在当地拥有较强的市场地位，患者又缺乏其他选择，它就可能在谈判中获得更高的价格。

保险公司之间的竞争，并不等于医院之间也存在充分竞争。如果医疗机构拥有较强的议价能力，保险公司也未必能有效压低医疗价格。

3、公共保险同样面临财政压力

2024年，美国 Medicare 支出约为1.118万亿美元，Medicaid 支出约为9317亿美元。随着医疗服务价格、使用量和人口结构变化，这些项目也面临支出增长的压力。

Medicare 需要应对人口老龄化带来的长期资金挑战；Medicaid 则受到各州资格政策差异和续保审核等因素影响，一些符合条件的人可能因行政程序而失去保障。

政府承担医疗费用，并不意味着医疗价格会自动下降。公共保险同样需要解决如何控制支出、维持保障和保障财政可持续性的问题。

4、复杂的保险体系本身也会产生额外成本

美国医疗体系的行政复杂性，可以从两个具体场景看出来。

明明去的是保险认可的医院，为什么还可能收到意外账单？

假设一个美国患者购买了商业医疗保险，去一家属于保险网络的医院做手术。他以为医院既然在保险网络内，费用就应该按照保险合同结算。

但手术可能涉及外科医生、麻醉医生和其他专业人员，而这些人未必都属于同一个保险网络。过去，患者即使选择了网络内的医院，也可能因为麻醉医生不在保险网络内，而收到额外账单。

医生认为药物有必要，保险公司却不一定愿意支付。

2024年，KFF Health News 报道了美国密苏里州一名卡车司机的经历。他使用治疗2型糖尿病的药物 Mounjaro 后，血糖控制有所改善。但当医生准备提高药物剂量时，保险公司拒绝支付。患者和医生经过两轮申诉、持续约一个半月后，保险公司才同意承担更高剂量的费用。几个月后，患者再次申请提高剂量，又遭到拒绝。

这类问题并非个别患者的偶然遭遇。美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心公布的数据经 KFF 分析后发现，2024年，在通过联邦平台销售的个人市场合格保险计划中，保险公司拒绝了约20%的医疗理赔申请。（不过需要注意，这个比例针对的是理赔申请，而不是20%的患者被拒绝治疗。）

因此，美国医疗体系的行政复杂性并不只是表格多、手续繁琐。它会实际影响患者需要支付多少钱、能否及时获得治疗，以及医院和医生需要投入多少时间处理保险事务。

这些程序有一部分是必要的，但当不同保险计划采用不同规则、各方又需要反复确认责任时，管理成本就会增加，患者也更难弄清楚自己究竟能获得什么保障。

 四、ACA改革：美国是怎样试图解决医疗保障问题的？

如果美国医疗体系一直存在这些问题，那么美国政府有没有尝试改变？

当然有。

事实上，美国医疗制度在过去几十年里经历了多轮重要改革。

其中最重要的改革之一，就是2010年通过的《平价医疗法案》，也就是ACA。

理解ACA，可以帮助我们看清美国医疗改革的一个特点：它没有彻底推翻原有的商业保险体系，而是试图在原有制度上增加保障、调整规则，并减少一部分人无法获得保险的问题。

1. 保险公司不能再随意拒绝部分患者

在ACA之前，美国个人商业保险市场中的既往疾病问题，是许多人获得保险时面临的重要障碍。

所谓既往疾病，就是一个人在购买保险之前已经存在的健康问题。

例如，一个人患有糖尿病，需要长期服药和定期检查。如果保险公司认为他的医疗风险较高，就可能拒绝承保，或者通过其他方式限制他的保障。

这会产生一个严重问题：越是需要医疗保障的人，反而越可能难以获得保险。

ACA改变了这一状况。

它建立了一系列消费者保护规则，包括禁止保险公司仅仅因为个人存在既往疾病就拒绝承保，也限制保险公司对基本健康福利设置年度或终身美元赔付上限。

2. 政府补贴，让个人购买保险变得更容易

 ACA的另一个重要措施，是为符合条件的个人和家庭提供保费税收抵免。

政府通过财政补贴，帮助一部分人承担购买保险的费用。

假设一个人没有雇主保险，也不符合Medicaid等公共保险项目的资格。

他可以通过ACA保险市场购买商业保险。如果符合相关收入条件，就可能获得政府补贴，降低自己每个月需要支付的保费。

这项措施扩大了个人购买保险的可能性。

3. Medicaid扩张，让更多低收入成年人获得保障

ACA还试图通过扩大Medicaid的覆盖范围，让更多低收入成年人获得公共医疗保障。

不过这种扩张并不是强制的，美国最高法院2012年的裁决，使各州可以自行决定是否采用这项扩张方案。

因此，美国不同州的医疗保障制度逐渐出现了明显差异。

一些州扩大了Medicaid的覆盖范围，让更多低收入居民获得保障；另一些州则没有采取同样的政策。

 五、美国医疗改革的效果如何？今天又在尝试什么？

1. ACA 确实让更多人获得了医疗保险

ACA 最明显的成效，是减少了没有医疗保险的人数。

2010年，美国0至64岁人群的未参保率为17.8%；到2016年，这一比例下降至10%左右。扩大 Medicaid、建立个人保险市场，以及为符合条件的家庭提供保费补贴，都对这一变化发挥了作用。

ACA 还禁止保险公司仅仅因为一个人患有糖尿病、癌症等既往疾病就拒绝承保，并限制基本健康福利的年度和终身美元赔付上限。这些改革使患者获得了更稳定的保险保障。

2. 但医疗费用高昂的问题仍然存在

ACA 并没有从根本上改变美国医疗服务的定价机制。医院、医生和药企仍然可能拥有较强的议价能力，商业保险的保费和患者自付费用也依然不低。

3. 继续控制药品价格：Medicare 开始与药企谈判

近年来，美国政府尝试直接干预部分药品价格。

2022年通过的《通胀削减法案》授权 Medicare 对符合条件的部分高支出药品进行价格谈判。首批10种药品的谈判价格从2026年1月起生效。2026年，联邦政府还在继续推进后续批次的谈判。

这是一项重要变化。传统上，美国政府在 Medicare 药品支付方面受到较多限制，而新制度允许政府对部分药品谈判价格，试图减少公共医疗支出和患者的用药负担。

但这项政策并不意味着美国已经建立了统一的药品价格管制体系。它只适用于符合条件的特定药品，其他药品的价格仍然受到专利保护、市场竞争和保险支付规则等因素影响。

4. 2025—2026年的新变化：控制公共支出与维持保险保障之间的矛盾

美国医疗改革的另一条路线，是调整公共项目的支出和资格规则。

2025年，美国政府进一步调整 Medicaid，试图通过收紧资格审核、要求部分参保者满足工作条件，以及限制州政府筹集配套资金的方式，减少未来的公共医疗支出。

但这里存在一个值得注意的问题：加强审核本身也需要付出成本。 政府需要投入资金升级信息系统、核实参保者的工作情况和收入、处理资格复审，以及应对申诉和重新申请。这意味着，政府在减少医疗保障支出的同时，也可能增加行政管理成本。美国政府问责局对乔治亚州一项 Medicaid 工作要求试点的调查就发现，该项目在实施期间产生了约5420万美元的行政支出，其中约4740万美元来自联邦政府。

当然，这并不意味着加强审核一定会得不偿失。如果行政成本低于因此节省的医疗保障支出，政府仍然可以减少财政负担。但问题在于，财政支出的减少，不一定意味着医疗体系的效率提高，更不意味着医疗服务本身变得更便宜。 一部分节省可能来自不符合条件的人退出保障，也可能来自符合条件的人因为手续复杂、未能及时完成审核而失去保险。与此同时，行政系统的建设和运转仍然需要花钱。

因此，评价这类改革，不能只看政府节省了多少钱，还要看这些节省究竟来自医疗服务成本的下降、行政效率的提高，还是公共保障范围的收缩。如果政府为了减少医疗保障支出，建立了一套同样需要投入大量资金的审核体系，那么它究竟是在提高医疗体系的效率，还是把一部分医疗支出转化成了行政管理成本？这正是理解美国医疗改革时不能忽略的问题。

5. 美国医疗改革的核心矛盾

把这些改革放在一起看，可以发现美国面临的并不是一个简单的技术问题，而是几个目标之间的冲突。

扩大保险覆盖，可以让更多人获得医疗保障，但需要持续的财政资金或保险补贴；压低药品和医疗服务价格，可以减轻患者和政府的负担，却需要处理创新激励、市场竞争和医疗机构收入等问题；收紧公共项目的资格或减少补贴，可以降低政府支出，却可能让部分人失去保险。

因此，美国医疗制度的难题不仅是医疗费用太高，也在于社会如何分担这些费用，以及政府应当承担多大程度的保障责任。

ACA 证明，政府可以通过扩大保险覆盖和规范保险市场改善患者权益；药品价格谈判则表明，政府也在尝试更直接地约束部分医疗价格。但2025—2026年的政策变化同样说明，医疗保障并非只要建立了制度就会持续扩大，其范围和力度仍然受到财政约束、政治选择和不同利益诉求的影响。

美国医疗改革至今仍在继续，但它尚未解决一个根本问题：如何在维持医疗技术创新、支付合理劳动报酬和控制公共支出的同时，让患者能够以可承受的价格获得必要的医疗服务。

尾声：为什么要做这么一次科普，而不是去直接判断是非对错？

1.我们容易把一个真实的问题，当成整个制度的答案

袁腾飞的账单是真实的医疗经历，即使我们承认这张账单确实反映了美国医疗体系的问题，也不能直接得出整个美国医疗体系都很糟糕的结论。

这里存在一个常见的思维跳跃：从一个个案，直接推导出一个关于整个社会的判断。

而且，这种推导经常是有选择性的。如果一个美国人因为医疗费用破产，这个案例就被用来证明美国制度失败；如果另一个美国人接受了先进的治疗，可能又会被认为只是个例，不足以说明问题。

问题在于，我们究竟有没有使用同一套标准来评价不同的案例？

个案可以揭示制度的问题，却不能单独说明问题在整个社会中的普遍程度，更不能直接证明问题产生的原因。 要回答这些问题，还需要总体数据、制度背景和不同群体的实际处境。

2.把制度比较变成了优点和缺点的简单对照

讨论美国医疗时，我们很容易把它理解成一道选择题：美国医疗贵，中国医疗便宜；美国依靠市场，中国依靠政府；所以一边有问题，另一边就有优势。

但现实中的制度不是几个标签的组合。

美国存在 Medicare、Medicaid 等公共医疗保障，也有大量商业保险；中国同样有公共医疗保险，也存在个人自付、医疗资源分布不均和不同地区保障水平的差异。

真正值得比较的，不是哪个国家有政府、哪个国家有市场，而是政府和市场分别承担什么责任，医疗费用如何支付，服务价格如何形成，风险由谁承担，以及不同群体最终获得了什么。

把制度简化成几个标签，我们就很容易用一个制度的现实缺点，去对比另一个制度想象中的优点。

3.只看到消费者的利益，却忘记了生产者的处境

站在患者的角度，医疗费用当然越低越好。但医疗服务不是凭空产生的。医生需要接受长期训练，护士需要专业技能，医院需要设备和人员，药物研发需要投入资金与时间。

当我们要求医疗价格下降时，接下来就需要追问：价格下降的空间来自哪里？

如果来自减少不必要的行政开支、提高资源利用率、增加竞争，那么降价可能同时改善患者的处境和整个体系的效率。

但如果来自压低医务人员的合理报酬、减少必要的人员配置，或者削弱长期研发投入，那么患者今天节省的费用，就可能转化为从业者的损失、未来的供给不足，甚至医疗质量的下降。

当然，这并不是说高工资、高价格就一定合理，也不是说所有医疗成本都应该由患者承担。关键是区分哪些成本是真实且必要的，哪些来自垄断、低效率和不合理的制度安排。

消费者希望价格低，生产者希望获得合理回报，这两种诉求都是真实的。制度设计的难题，是怎样在两者之间建立可持续的安排，而不是假定其中一方的利益可以无限压缩。

4.认为只要找到正确的政策，就能消除所有问题

医疗价格高，可以考虑价格谈判、增加竞争、改善支付机制；有人看不起病，可以扩大保障；行政成本高，可以简化程序。但这些政策各有适用范围，也可能产生新的问题。

控制价格可能影响供给，扩大保障需要资金，严格审核可能让符合条件的人因为手续问题失去保障，而放松审核又可能增加财政支出。

这不意味着改革没有意义，而是说，改革不能只看它解决了什么，还必须考虑它改变了什么，以及由谁承担改变的代价。

一个社会的制度不是一道数学题，不存在只要找到正确公式，就能让所有人的利益同时最大化的保证。更现实的目标，是识别问题、减少不必要的损失，并在出现新问题时继续调整。

5.最后：我们可能不是在理解美国，而是在借美国证明自己

袁腾飞的账单之所以引发争论，是因为它很容易被放进既有的观念之中：有人用它证明资本主义不可靠，有人用它反过来证明公共医疗保障的重要性，也有人借此强调自己熟悉的制度有多优越。

如果我们在了解事实之前，就已经知道自己要得出什么结论，那么接下来的信息很可能只是在为既有立场寻找证据。

我们看到的就不再是美国医疗体系本身，而是一个被我们挑选出来、用来证明自己正确的美国。

最后我们不妨问问自己：当一张医疗账单摆在我们面前时，我们究竟是在试图理解它背后的制度，还是急于用它证明自己原本就相信的东西？