美国大选再过两周就要投票了。 有别于全民普选，美国总统选举是间接投票，先由普通选民投票选出各州选举人，再由选举人投票选出总统，所以从11月5日全民投票起跑到12月中旬选举人投票才算完成所有投票，然后1月揭晓。

虽然中东紧张情势升级短暂扰动了选情，但很快地核心议题又回到经济领域，美国的经济环境、选民的荷包、就业、税金、房贷、学贷及各种补贴等等。

其中有一个其实常常听到美国人热烈讨论、但即便有时候成为题目却总是被候选人轻轻带过就烟消云散的项目，就是健康医疗保险！

健康保险分级，成年人每年保费数千美元是常态

举凡在美国工作生活的美国公民、绿卡持有者、读书或工作旅居的任何人，谈到美国的健康医疗保险没有人不觉得费用超级贵的。

但这个问题历经数任政府上上下下讨论多年至今无果，情况完全没变。 现在我们就来看看美国健康医疗保险环境是怎么一回事。

美国健康医疗保险投保计划会依照投保人的薪资收入及家庭状况而有不同的保费月付额，一般分成铜级、银级、金级、白金级等等级别。

以铜级健康医疗保险来说明，当投保人就医时，其中60%医疗费用将由保险公司承担、40%个人支付，银级、金级、白金级在保险公司的承担比例依序为70%、80%、90%，投保人自费比例依序递减。

保费支付方式依照不同保险公司和投保方案也有不同方式，例如先支付较高额的头款例如1万美元、然后每月可以支付较少的月付额，或是每月平均支付月付额，当然保险都是有期限的，到期需要续保。

关于医疗保险的平均月付额，以成年人来说，年纪越大越高，40岁到50岁的平均基本保费落在450-700美元附近，60岁以上可能接近1000美元或更高。

以上是美国医疗保险的基本平均月保费金额。 正规学生的医疗保费相对低，主因是各州政府通常提供补助，私立高中学生每月保费平均约200-250美元，大学以上学生每月保费大约300-400美元。

受薪劳工方面，雇主通常会负担健康医疗险约70%左右保费，其余30%保费由劳工自己支付。 例如一份每月保费约600多元的医疗险，雇主负担其中约400多元，其余200元左右由劳工自己负担。

保费昂贵，一旦生病医疗服务是未知且给付有限

但是否医疗保险的保费越高、投保人肯定能够得到更完整的医疗服务和照护呢？ 恐怕不一定。

因为医疗保险在美国早已形成一个完整的产业链，保险公司、医疗服务提供者（诊所、医院、紧急医疗照护中心urgent care）、制药公司/医疗器材公司于是共构成为健康保险获利模式铁三角。

患者通常得到的第一线医疗建议可能是由保险公司与制药公司或医疗器材公司谈妥的医疗方案，而非医疗提供者及医生根本专业判断与临床经验所给予的真正最适医疗方案。

撇开保险公司复杂的获利方程式不谈，最基本的逻辑就是保险公司追求收入一定要大于患者医疗给付，给付越少、保险公司当然赚得越多，可以从美国医疗保险业者的获利情况推论出患者得到的什么样的医疗服务。

不能不保！ 天文数字账单或成为公共负担更糟糕

那么可不可以不保医疗险呢？ 那也不行！ 姑且不论有没有罚款，如果没有投保健康医疗险，万一因为重症就医，来自医院的账单将会是天文数字。

曾在美国就医的人都知道，除了就诊当下所支付的挂号费（或者有健康保险者可能无须挂号费），但许多在地医疗机构都是就医后才会陆陆续续寄发帐单。 抽血、验尿、超音波100-200美元起跳，若是开个刀动辄10-20万美元。

不仅如此，美国各州还有几乎免费的公共健康医疗保险系统，主要目的是将所有在这片土地上工作、求学、生活的人们，通通纳入健康医疗保险体制内。

看起来立意良善，很像是全民健保，然而实际上除非具备美国公民身分，不然公共健康医疗险的背后隐含许多但书、或者说是长期陷阱在里面。

举例来说，绿卡持有人如果使用了这种免费的公共医疗保险，可能被归类于公共负担，一旦出境而后尝试返回美国时，可能被拒绝入境。 对于正在申请绿卡等待身分的准移民来说，被归类于公共负担亦将影响其移民程序。

保险/医疗/医药铁三角，敏感话题成为政见遗珠

美国选民关切的经济环境和个人荷包，包括通货膨胀、物价、房价、学贷、就业、非法移民、国际政治等等各项议题都已经在选战中被多方讨论，唯独老百姓觉得压力超大的健康医疗险老是在政见攻防成为遗珠，这是很妙的情况。

但从历年选举捐款统计数据来看，金融保险业者及健康相关产业经常是政治献金大宗，不难理解为何迟迟没有政党提出具体解决方案的前因后果。

有人说，像其他先进国家那样的全民健康保险是许多美国人心中的梦。 然而，美国若实施真正的全民健康保险，等同于打破了医疗保险业者、制药业者、医疗机构合作多年的获利模式，政党恐将承受来自相关业界的庞大压力。